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工伤仲裁的申请书 篇1
申请人：杨某，男，汉族，____年2月2日出生，驾驶员，身份证号：320703____0202____，住连云区宿城乡宝山村宝山组_号，
被申请人：连云港宁海__建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路_号 。
法定代表人：徐__。
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办____年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由：
申请人于____年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，____年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。
致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[____]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，____年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【____】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的`全部请求
此致
敬礼
连云港市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：杨某
____年9月12日
工伤仲裁的申请书 篇2
申请人__________，男，19__________年_____月__________日出生，住所地湖北省__________市__________大道__________号。
被申请人武汉__________有限公司，住所地武汉市__________区__________大厦_____楼，法人代表__________董事长。
仲裁请求：_________________
一、裁决被申请人向申请人支付竞业限制经济补偿金__________元_____%_____个月=____元;
二、裁决被申请人向申请人支付超过法定试用期赔偿金____元_____个月=____元;
三、裁决被申请人向申请人支付合同期满后未续订合同期间双倍工资____元_____个月=____元;
四、裁决被申请人向申请人补缴试用期三个月期间应缴纳而未缴纳的社会保险金和公积金。
事实和理由：_________________
_____年_____月_____日，申请人应聘到被申请人处工作。_____年_____月，双方正式签订劳动合同(合同文本签字栏后的`日期系倒签)，岗位为风险控制部，合同期限为1年，自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止，试用期为三个月，月工资__________元。劳动合同第十条(四)约定了竞业限制条款，但未规定经济补偿。试用期间被申请人未为申请人缴纳社会保险和公积金。合同期满后，双方没有续签劳动合同。_____年_____月，申请人与被申请人解除劳动关系，申请人遵守了竞业限制条款。为此，申请人特向贵委提出如上仲裁请求，请求依法保护申请人的合法权益。湖北朋来律师事务所版权所有，侵权必究。
此致
_________劳动争议仲裁委员会
申请人：_________________
_____年_____月_____日
工伤仲裁的申请书 篇3
申请人：
工作单位：
用工性质：
住址：
被申请人： _______________公司
地址：
劳动仲裁请求事项：
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。
具体如下：
1、一次性医疗补助金3000元×18月。
2、一次性就业补助金3000元×9月。
3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由：
20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20xx年1月经××市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的.伤害。为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求！
此致
xx县劳动仲裁委员会
申请人：_________________
_________年_____月_____日
附件：
1、申请书副本1份
2、身份证复印证一份
3、劳动合同一份
4、医疗证实材料及相关医药
工伤仲裁的申请书 篇4
申请人：
公民身份证号码：
被申请人：
仲裁请求：
一、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤手术费、住院费、护理费、医药费、伙食费。 事实与理由：
申请人于20xx年9月14日入职被申请人招去工地，工作岗位是电焊工，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。在20xx年9月29日下午14点40分左右上班时间，当我上到数高的四角铁梯操作时，四角铁梯突然散架，我从中跌落着地，在事发当时在场人员有等员工，由于跌落层数较高，翻倒数次，落地时完全处于昏迷状态，在昏迷中由送往医院。
由广东省人民医院和人民医院诊断，诊断为：
1、腰椎体爆裂性压缩性骨折，椎旁，腰背部皮下软组织损伤。
2、腰四分之三椎间盘轻微膨出腰五分之四椎间盘突出。
现在骨科医院住院动手术，手术费需4万元，被申请人只交2万元，余下的2万元我东借西凑方才手术。住院期间需要医药费、护理费，医院建议需专人陪护等各种费用。
由于申请人无力负担继续治疗的'费用，据以上事实以根据《劳动合同法》，申请人认为，被诉人的行为已经严重违反我国劳动法律法规，给申请人造成极大的损失。
为维护自身的合法权益，申诉人根据《中华人民共和国劳动法》及相关法律法规的规定，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求仲裁帮忙，早日依法裁决为谢！
此致
申请人：
申请时间：20xx年10月18日
工伤仲裁的申请书 篇5
申请人：xxx，男，xxx年4月23日出生，汉族，住址：xx省xx县xx镇xx村x组x号。
被申请人：广州xxx物流有限公司
住所地：广州市黄埔区xx路xx号xxx房
法定代表人：xxx
仲裁请求：
一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元（4500元/月×2.5个月）；
二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月（从20xx年9月至20xx年8月）双倍工资差额49500元（4500元/月×11个月）；
三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元（4500元/月×6个月）；
四、请求裁决被申请人向申请人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的医疗费36935。59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元（50元/天×70%×147天）、劳动能力鉴定费390元；
五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元（4100元/月×30%×12个月×10年）；
六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元（4500元/月×18个月）；
七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元（4500元/月×75%×12个月×10年）；
八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元（4500元/月×12个月）；
以上各项合计819198.59元。
事实与理由：
申请人xxx于20xx年8月入职被申请人广州xx物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。20xx年1月4日上午9点上班时，xxx在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院黄埔院区治疗，经医院诊断为：一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤；二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血；三、右侧6、7肋骨骨折；四、有肩锁关节脱位；五、右侧髋臼撕脱骨折。由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。20xx年3月1日，申请人的.受伤事故已被认定为工伤事故。20xx年7月29日，申请人经过广州市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。
基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。
此致
广州市黄埔区劳动争议仲裁委员会
申请人：xxx
工伤仲裁的申请书 篇6
申请人：xx，男，汉族，xx年xx月xx日出生
身份证号：xx
工作单位：xx
住址：xx
电话：xx
被申请人：xx
地址：xx
法定代表人：xx
电话：xx
仲裁请求：
裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：
1.工伤鉴定费用为：
2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元
3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元
4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元
5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元
6.住院护理费为：×天*×元/天=×元
7.停工留薪为：×月*×元/月=×元
8.交通费：
9.住宿费：
10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元
事实与理由：
×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的`请求。
此致
长沙市劳动仲裁委员会
申请人：xx
xx年xx月xx日
工伤仲裁的申请书 篇7
申请人：xxx，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。
委托代理人：王xxx，河南辽源律师事务所律师。
被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。
法定代表人：吴x，公司经理。
公司地址：开封市三里堡90号。
申请请求：
1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690。5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283。5元。
2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：
被申请人于20xx年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
此致
开封市劳动仲裁委员会
申请人：xxx
20xx年9月24日
工伤仲裁的`申请书 篇8
申请人：________________
性别：________________
年龄：________________
身份证号码：________________
联系电话：________________
身份证地址：________________
现常住有效通讯地址：________________
被申请人全称：_______________________________
法定代表人：_______________________________单位性质：________________私营
邮政编码：________________联系电话：________________
注册地址：________________
现办公地址：_______________
仲裁申请：________________
1、要求确认申请人与被申请人自______年____月____日起至20__年______月______日止存在劳动关系;
2、裁决被申请人向申请人支付未依法签署劳动合同最多____个月的双倍工资差额_____________元;仲裁申请：________________
1、要求确认申请人与被申请人自______年____月____日起至20__年______月______日止存在劳动关系;
2、裁决被申请人向申请人支付未依法签署劳动合同最多____个月的双倍工资差额_____________元;
3、裁决被申请人依法向申请人补足因旷工扣款造成的.20__年10月工资不足额部分的_______________元;
4、裁决被申请人向申请人支付未提前三十日书面通知申请人离职的待通知金_______________元;
5、裁决被申请人向申请人支付违法解除劳动关系的经济赔偿金_____________元;
6、裁决被申请人依法向申请人重新出具终止劳动关系证明;
(双倍工资、20__年______月未足额工资、待通知金、经济补偿金，合计：_____________________________元)
工伤仲裁的申请书 篇9
答辩人：_____________
公司住址：_________________市______________区_______________路_______________号，电话：_____________
法定代表人：______________
委托代理人：______________，___________________有限公司________________(担任职务)
被答辩人：______________，女，__________年_______月_______日出生，_______族。
住址：_________________省__________县__________乡__________村_____组。
答辩请求
1、请求贵委驳回被答辩人提出的仲裁请求。
事实与理由
被答辩人_______________于_______年_______月_______日进入答辩人单位工作。双方最近一次签订劳动合同的时间是_______年_______月_______日，期限为____年，即_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。
被答辩人于_______年_______月_______日，向其所在生产部门主管请假，期限为一个月，即_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。请假期限到期后，被答辩人未到答辩人单位上班，或再办理请假手续，一直到同年_______月_______日，被答辩人才再次出现在答辩人单位，声称自己患病回家治疗。答辩人要求被答辩人出具相关的治疗和病休证明资料，被答辩人无法出具。答辩人要求被答辩人补齐相关治疗和病休证明，被答辩人不但不去补齐相关证明，还到答辩人生产车间无理大肆吵闹，已严重影响到了答辩人的正常生产，也造成了部分损失。
由于_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日日这段时间，答辩人四处找寻也没有找到被答辩人，使被答辩人的.工资无法支付。被答辩人于_______年_______月_______日来答辩人单位后，答辩人要求向被答辩人支付上述工资，也被被答辩人严词拒绝。
被答辩人的社会保险，由答辩人一直缴纳至今，并未中断。并且答辩人至今为止，从未向被答辩人口头通知，或者书面通知，或者暗示，要与被答辩人解除劳动合同。
综上所述，答辩人与被答辩人的劳动合同并未终止或解除，被答辩人的申诉事实纯属捏造，子虚乌有。请求贵委依法仲裁，予以驳回。
此致
__________市劳动争议仲裁委员会
答辩人：_____________
_______年_______月_______日
工伤仲裁的申请书 篇10
申请人：________性别________，________年________月________日，汉族________，住址____________
住址：
被申请人：___________公司，
地址：_______________________
法定代表人：________电话：________
请求事项：
1、被申请人支付申请人工资81400元；
2、一次性伤残补助金17600元；
3、一次性伤残就业补助金17600元；
4、一次性工伤医疗补助金4400元
5、护理费10000元；
6、住院伙食费2400元；
7、返还押金5000元
以上合计人民币_________元。
事实和理由：
20__年5月9日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的'工作，工资加提成约2200元/月。20__年5月10日19时左右申请人驾驶粤A55246号货车从广州至高州路段经阳春市，往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于20__年4月6日认定为工伤，20__年4月3日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。
第一次医疗终结时间至20__年2月10日止，第二次医疗期从20__年4月4日起至20__年5月4日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从20__年5月直至现在20__年5月30日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资81400元（20__年5月至20__年5月30日）由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：
1、一次性伤残补助金17600元（2200元/月×8个月）；
2、一次性伤残就业补助金17600元（2200元/月×8个月）；
3、一次性工伤医疗补助金4400元（2200元/月×2个月）；申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元（1000元/月×10个月）；申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元（80天×30元/天），被申请人还应该返还押金5000元；合计人民币_________元。
现具申请，请求你委依法仲裁。
此致
_______
申请人：_______
_______年_______月_______日
工伤仲裁的申请书 篇11
申请人：王某，男，汉族，1986年12月6日出生，住址四川省双流县金桥镇昆山村2组。联系电话转王某。
被申请人：巴中市某建材公司。
法定代表人：李伟。
请求事项：
裁决被申请人一次性支付交通费用3000.00元，停工留薪期工资21600.00元，一次性伤残补助金21600.00元，医疗补助金和伤残就业补助金43953.00元，总计90153.00元。
事实与理由：
20xx年3月，被申请人巴中市某建材公司招聘申请人王某。年5月12日下午，申请人王某在处理输送带故障时，不慎右手伸入输送带受伤。经四川大学华西医院诊断：
1、右中指离断伤；
2、右上臂皮肤肌肉挫裂伤。
申请人王某申请工伤认定，年11月30日，巴中市劳动和社会保障局认定申请人王某为工伤【见巴市劳社认263号】。年11月5日，巴中市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人为柒级伤残，无护理依赖。
申请人受伤后多次找被申请人解决本次受伤一事，而被申请人拒绝支付相应费用。现根据《工伤保险条例》第35条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：
（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工资，
（二）劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的'，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。
因此，被申请人应支付一次性伤残补助金12个月本人工资即每月1800元共21600元。根据川府发42号第8条第2款规定，被申请人所在工伤保险统筹地巴中市年度职工月平均工资为1220.91元【巴中市年在岗职工年平均工资为14651元】。被申请人应支付36个月医疗补助金和伤残就业补助金为43953.00元。
同时，被申请人还应支付交通费用3000元。以及停工留薪期12个月工资21600.00元。因被申请人拒绝支付前述费用。现申请人根据《工伤保险条例》第29、31、35条，四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见（川府发〔〕42号）第8条第2款之规定，依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第27条规定，特申请贵委依法裁决并支持申请人的前列请求。
此致
劳动人事争议仲裁委员会
申请人：
xx年xx月xx日
工伤仲裁的申请书 篇12
申请人：_________________，性别、民族、出生_____年_____月_____日，身份证上的地址、身份证号。
被申请人：_________________公司名称
法人代表：________________
联系电话：_________________(公司办公室负责与你协商人的电话)
案由：_________________劳动争议纠纷
仲裁请求：_________________
分成几大项，将你要求公司支付的.赔偿一项项列出来，比如，1先要解除劳动关系;2一次性伤残补助金;3一次性就业补助金;4一次性医疗补助金;5工伤期间的待遇;6垫付的医疗费等等，基本上就是这些！
事实与理由：_________________
(如实陈述从什么时间应聘到公司，什么时间发生工伤事故，怎么发生的，什么时候做的认定、什么时候鉴定伤残的、几级等等最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致，为此，根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定，特向贵委员会申请仲裁，希望能依法裁决。
此致
___________人民法院
具状人：___________
____年_____月_____日
工伤仲裁的申请书 篇13
申请人：___ 汉族 ___年10月21日生
地址：济南市经十路___号___花园16-2-1303
被申请人：山东__公司法定代表人：___
地址：___电话：___
__请求
1、依法裁决申请人和被申请人解除劳动合同合法。
2、裁决被申请人支付未签订书面劳动合同双倍工资28764元。
3、裁决被申请人支付经济补偿金2997.3元。
事实和理由
申请人于___年2月7日到被申请人上班，在职期间尽职尽责，但被申请人一直没有与申请人签订书面劳动合同，也没有依法为申请人缴纳社会__。___年11月份，申请人根据__等规定，依法与被申请人解除了劳动关系。
被申请人不与申请人签订书面劳动合同，没有依法为申请人交纳社会__等行为，严重侵害了申请人的合法权益。特提请__，请求依法维护劳动者的合法权益。
此致
济南市劳动争议__委员会
申请人：__
_年_月_日
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